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Rol Actual de los Diuréticos en el Tratamiento de la Hipertensión Arterial

 

"Las Tiazidas pueden ser utilizadas como medicamentos de Primera Línea en el manejo de la Hipertensión".

JNC N°1 al N°6Primera Línea.
JNC N°5 al N°6Primera Línea pero a dosis bajas.
JNC N°7"Los diuréticos tipo tiazidas (Indapamida o Clortalidona) deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con Hipertensión no complicada, sólos o combinados con otras clases de fármacos".

Journal of the American College of Cardiology
©2011 by the American College of Cardiology Foundation
Published by Elsevier Inc.

Vol. 57, No. 5, 2011
ISSN 0735-1097 / $36.00
doi:10.1016 / j.jacc.2010.07.053

Cardiovascular Pharmacology

Antihypertensive Efficacy of Hydrochlorothiazide as Evaluated by Ambulatory Blood Pressure Monitoring

A Meta-Analysis of Randomized Trials - Franz H. Messerli, MD, et al.

 

Conclusiones

La eficacia antihipertensiva de la Hidroclorotiazida en una dosis diaria de 12,5 a 25 mg, medida en estudios cabeza-cabeza por método de monitoreo de Presión Arterial Ambulatorio, es consistentemente inferior a todas las otras clases farmacológicas. Ya que no existen datos de los objetivos primarios de estos estudios con estas dosis, la hidroclorotiazida es inapropiada como fármaco de primera línea para el tratamiento de la Hipertensión.

 

Hidroclorotiazida

Redescubriendo la Indapamida

 

Mecanismo de Acción Dual:
Vasodilatador
Natriurético


La Indapamida es preferentemente un vasodilatador.


Seguro en pacientes renales y diabéticos.


Excelente perfil metabólico.


Efecto favorable en todos los objetivos estudiados.

 

 

The   N E W   E N G L A N D
J O U R N A L 
 of    M E D I C I N E

ESTABLISHED IN 1812       -       MAY 1, 2008       -       VOL. 358 NO. 18

 

Treatment of Hypertension in Patients 80 Yers of Age or Older

 

A los dos años de seguimiento:

Los pacientes tratados con INDAPAMIDA, con o sin Perindropil, presentaron una reducción de los siguientes riesgos:
64% Insuficiencia cardíaca. (p < 0.001)
21% Muerte por cualquier causa. (p = 0.02)
39% Muerte por accidente cerebro vascular. (p = 0.05)
30% Accidentes cerebro vasculares fatal o no fatal. (p = 0.06)
23% Muerte cardiovascular. (p = 0.06)

  1. Todos estos positivos efectos se evidenciaron durante el primer año.
  2. Adicionalmente, la meta de control antihipertensivo se logró en un 48% de los pacientes.
  3. El tratamiento demostró ser seguro y se registraron menos eventos adversos en el grupo de intervención comparado con el grupo placebo (358 vs. 448).
  4. No se presentaron cambios en electrolitos, glicemia o perfil lipídico debido al tratamiento.

 

Conclusion:

Los resultados del Estudio HYVET proporcionan evidencia de los beneficios del tratamiento antihipertensivo con INDAPAMIDA en mayores de 80 años, reduciendo la morbilidad, con una:
EXCELENTE TOLERABILIDAD Y SIN ALTERAR LOS PARAMETROS METABÓLICOS.






 

 

ESTUDIOS DESTACADOS

Simposio Indapress Rol Actual de los Diuréticos

Dr. Eduardo Dumas R.
Div. Cardiología Cardiovascular Hosp. Clínico U. Católica de Chile


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Presentación Estudio HYVET

Dr. Nigel S. Beckett
Chicago, USA, 2008


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COMENTARIOS HYVET

Dr. Félix Medina P.
Revista Peruana de Cardiología
Vol. XXXIV Nº 1


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ESTUDIO HYVET ORIGINAL

Nigel S. Beckett et al.
The New England Journal of Medicine


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GUÍAS EUROPEAS
REAPPRAISAL OF GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT


Mancia et al.
Journal of Hypertension 2009, Vol 27 No. 11


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ESTUDIO
Guías ESC/ESH 2018 para el Manejo de la HA


Giuseppe Mancia et al.

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REVISIÓN DE LOS DIURÉTICOS BASADO EN LA EVIDENCIA:
ENFOQUE EN INDAPAMIDA Y CLORTALIDONA

Future Cardiology. (2015) 11(2), 203-217
Author: James J DiNicolantonio et al.


Comentario:
Revisión de los diuréticos, el más utilizado a nivel mundial es aún, la hidroclotiazida a pesar de no reducir morbilidad ni mortalidad a diferencia de Indapamida y Clortalidona que han demostrado estas propiedades. Se comenta que en las Guías Internacionales del tratamiento de la hipertensión se deberían seguir las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) que consideran a la Indapamida y Clortalidona los diuréticos de primera elección.
Esta revisión discute extensamente la evidencia disponible y revisa los siguientes temas. (Los puntos 2 y 3 se incluyen su traducción).

Sumario:

  • Historia de los diuréticos
  • Propiedades Farmacológicas
  • Efectos adversos
  • Complicaciones de la hipertensión
  • Hidroclorotiazida (HCTZ)
  • Clortalidona (CTD)
  • Indapamida
  • HCTZ vs. CTD
  • HCTZ vs. Indapamida

Propiedades Farmacológicas:
Los diuréticos tiazidicos y los tipo tiazidicos (Indapamida y Clortalidona) alcanzan su sitio de acción después de ser secretados por el transportador de ácido orgánico e inhiben el co –transportador Na+ Cl- localizado en la membrana apical del túbulo contorneado distal.
Ellos compiten por el sitio del Cloro en el transportador. Por la inhibición del canal de Na (sodio) epitelial sensible a amiloide, causa natriuresis y concomitantemente pérdida de agua. Por inhibición la capacidad del riñón de alterar la depuración de agua libre, pueden predisponer a la hiponatremia. También estos agentes promueven la excreción de K+, H+ y Mg2 conduciendo a la alcalosis hipocalemica. Los diuréticos tiazidicos son también conocidos por causar hiperuricemia e hipercalcemia, esta última por la disminución de la excreción del calcio urinario.
Este efecto probablemente causado por la estimulación de la bomba Na+/ Ca2+ para transportar más calcio en el intersticio, reduciendo la concentración del Ca+ intracelular, y finalmente aumentando la gradiente de reabsorción del Ca2+ (vía los canales selectivos deTRPV5 Ca2+).
Este efecto a largo plazo en la homeostasis del calcio incrementa la densidad mineral de los huesos y disminuye significativamente la pérdida ósea relacionada con la edad y el riesgo de fractura de cadera en los adultos mayores.
Indapamida y Clortalidona tiene una vida media larga y duración de acción en comparación con hidroclorotiazida (HCTZ).
Indapamida es igualmente potente en reducir la presión arterial comparada con HCTZ con una dosis de casi un décimo de la HCTZ. Esto puede ser debido a la capacidad de bloquear los canales del calcio tipo L. También Clortalidona e Indapamida causan directamente vasodilatación arterial, lo cual es responsable de su efecto antihipertensivo, en tanto que HCTZ principalmente reduce la presión arterial a través de la natriuresis.
A pesar de la reducción similar de la presión arterial, INDAPAMIDA ha demostrado que preserva en mayor grado la función renal respecto de HCTZ, y también ha mostrado una significativa reducción del índice de la masa ventricular izquierda.

Efectos adversos:
Los efectos adversos causados por las tiazidas y los diuréticos tipo tiazídicos son bien conocidos pero aún poco investigados. Preferentemente éstos incluyen hiponatremia, hipocalcemia, hiperuricemia, hiperlipidemia y la aparición de nuevos casos de diabetes mellitus (DM). Cada uno de estos se trata en esta revisión. Otros efectos secundarios incluidos son, leve hipercalcemia, disfunción eréctil e impotencia.

Conclusión:
A pesar de del hecho de que la HIDROCLOROTIAZIDA (HCTZ) se prescribe más frecuentemente que INDAPAMIDA y que la Clortalidona en USA, no existe evidencia que la monoterapia con HCTZ reduzca la morbilidad o la mortalidad.
INDAPAMIDA y Clortalidona deberían ser consideradas como el diurético tiazídico de elección.

Evidence-based diuretics: focus on chlorthalidone and indapamide

James J DiNicolantonio et al.
Future Cardiol. (2015) 11(2), 203–217


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RESÚMENES REFERENCIAS

Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone
Antihypertensive and Metabolic Effects

George C. Roush, Michael E. Ernst, John B. Kostis, Suraj Tandon, Domenic A. Sica
2015


Comentario:
La Hidroclorotiazida ha sido a menudo comparada con Clortalidona, pero poco se sabe acerca de Hidroclorotiazida versus Indapamida. Esta revisión sistemática consultó 9765 publicaciones y de ellas identificó 14 estudios con un total de 833 pacientes que compararon Hidroclorortiazida con Indapamida y Clortalidona en potencia anti-hipertensiva o efectos metabólicos. Para realizar comparaciones correctas, las dosis de los diuréticos en cada brazo fueron asignadas de uno a tres niveles. En el metaanálisis de efectos aleatorios, Indapamida y Clortalidona disminuyeron la presión arterial sistólica mas que Hidroclorotiazida: −5.1 mm Hg (95% intervalo de confianza, −8.7 a −1.6); P=0.004 y −3.6 mm Hg (95% intervalo de confianza, −7.3 a 0.0); P=0.052, respectivamente.
Para ambas comparaciones, hubo una mínima heterogeneidad en el efecto entre los estudios y ninguna evidencia para sesgos de publicación….. No hubo diferencias detectables en los efectos adversos metabólicos entre Hidroclorotiazida e Indapamida, incluidos los efectos en el potasio sérico. En conclusión este estudio de comparación frente a frente demostró que al igual que Clortalidona, Indapamida es mas potente que Hidroclorotiazida a las dosis comúnmente prescritas y sin evidencias de mayores efectos metabólicos adversos.


Effects of a Low Dose of Indapamide, a Diuretic, Given Daily or Every-Other-Day on Blood Pressure and Metabolic Parameters

Munemichi INABA, Yuichi NOGUCHI, Taro YAMAMOTO, Tomihiko IMAI, Masako HATANO, Shinji YAGI, and Shigehiro KATAYAMA 2004
2004


Comentario:
Para investigar los efectos del diurético Indapamida en la Presión Arterial y los parámetros metabólicos, fueron tratados 30 pacientes hipertensos con 1 mg de Indapamida ya sea todos los días o día por medio. Se midieron al inicio y después de 3 meses de un régimen estable de suministración del fármaco, la presión arterial, glicemia en ayunas, lípidos plasmáticos, potasio y ácido úrico sérico. Al final del estudio se efectuó un monitoreo de presión arterial ambulatorio (ABPM) de 48 horas. Tres pacientes recibieron solamente Indapamida mientras que los otros fueron tratados con fármacos anti-hipertensivos adicionales. Los pacientes tratados con Indapamida diariamente mostraron una reducción en la Presión Arterial desde 162±2.9/85±2.4 mmHg a 134±2.4/71±2.6 mmHg ( p<0.001). La reducción en la Presión Arterial fue similar en aquellos pacientes que recibieron el medicamento día por medio (137±3.4/71±3.6 mmHg). Si bien los lípidos plasmáticos y el potasio sérico no presentaron diferencias significativas con la intervención, el ácido úrico aumentó significativamente con el tratamiento diario y se normalizó con el tratamiento día por medio. La Hemoglobina Glicosilada A1c (HBA1c) no se alteró (5.6±0.1% vs. 5.4±0.2%) y no fue diferente entre los pacientes con o sin diabetes mellitus. El ABPM demostró un promedio de Presión Arterial de 24 horas de 134±3.3/75±1.7 mmHg en los días en que los pacientes recibieron el tratamiento y de 139±4.9/78±2.6 mmHg en los días sin Indapamida (sin diferencias significativas). Estos resultados sugieren que una baja dosis de Indapamida diaria o en régimen de día por medio es efectiva en reducir la presión arterial y no provoca trastornos metabólicos.


Beneficial Effects of Indapamide on Lipoproteins and Apoproteins in Ambulatory Hypertensive Patients

Isabelle Aubert, MD, Francis Dijan, MD, And Jaques Rouffy, MD
1990


Comentario:
Entre los numerosos factores de riesgo para la arterioesclerosis dos son particularmente importantes: La hipertensión arterial y las anormalidades secundarias de los lípidos y de las lipoproteínas. Los tratamientos antihipertensivos disminuyen significativamente el riesgo de accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia renal o la miocardiopatía hipertensiva pero tienen poca influencia en la enfermedad coronaria. Se ha sugerido que algunos antihipertensivos pueden tener efectos deletéreos por alterar las lipoproteínas séricas y esto puede anular el beneficio de la reducción de la presión arterial. Los diuréticos aumentan la concentración sanguínea de colesterol total, de lipoproteínas de baja densidad y de triglicéridos. La indapamida, agente del tipo metilindolina con propiedades vasodilatadoras, no tiene efectos adversos en los lípidos. 26 estudios han demostrado claramente que la indapamida parece ser única entre los diuréticos por la ausencia de efectos sobre los lípidos sanguíneos. En algunos estudios Indapamida ha aumentado significativamente el HDL colesterol y las Apoproteínas A1, A2 y E . Cuando se ha utilizado un diurético tiazídico previamente, el tratamiento con Indapamida normalizó los perfiles de lípidos y de lipoproteínas. Se discuten en el artículo las razones de la ausencia de efectos negativos sobre los lípidos por parte de Indapamida. Por lo tanto Indapamida, 2.5 mg una vez al día, es efectiva y segura para el control de la Presión arterial leve a moderada ya sea en pacientes jóvenes o envejecidos. Puede constituirse en un óptimo diurético para usarse en pacientes normo o hiperlipidémicos, ya que incrementa el HDL y no el LDL-colesterol.


Indapamide Is Superior to Thiazide in the Preservation of Renal Insufficiency and Systemic Hypertension

Hosameldin Madkour, MD, Merit Gadallah, MD, Brigitte Riveline, MD, Gerard E. Plante, MD, And Shaul G. Massry, MD
1996


Comentario:
Fueron examinados los efectos a largo plazo de la Indapamida o la Hidroclorotiazida en la presión arterial y la función renal en pacientes con Insuficiencia Renal e Hipertensión Arterial moderada. Ambos fármacos controlaron la hipertensión y la presión arterial permaneció normal durante los 2 años del estudio. A pesar del similar control de la hipertensión, la terapia con Indapamida se asoció con un 28.5 ± 4.4% de aumento en el Clearance de Creatinina, mientras que el tratamiento con Hidroclorotiazida se asoció con una reducción de 17.4 ± 3.0% del mismo parámetro. Los resultados del estudio indican que la Indapamida es superior a la Hidroclorotiazida en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal e hipertensión moderada.


Comparative Effects of Indapamide and Captopril on Blood Pressure and Albumin Excretion Rate in Diabetic Microalbuminuria

Richard Donnelly, MD, PhD, Lynda M. Molyneaux, RN, Karen A. Willey, RN, And Dennis K. Yue, PhD
1996


Comentario:
La nefropatía afecta alrededor de un tercio de los pacientes diabéticos y su debut puede ser predicho casi una década antes por la detección de pequeñas cantidades de albúmina en la orina (microalbuminuria). Es por esto que la detección de la proteinuria o de la microalbuminuria en los diabéticos trae consigo importantes implicaciones y amerita una intervención. Las estrategias para retardar la inexorable progresión de la microalbuminuria a la nefropatía diabética y finalmente a la falla renal terminal están focalizadas en mejorar el control glicémico y reducir la presión arterial. Los estudios con beta bloqueadores, calcio antagonistas, diuréticos e inhibidores de la enzima de conversión en diabéticos hipertensos con microalbuminuria han demostrado una significativa reducción en las tasas de excreción urinaria de albúmina (AER), con una efectiva reducción de la presión arterial. En un estudio cruzado, hemos comparado los efectos del Captopril versus Indapamida en monoterapia por 12 semanas sobre el AER y la presión arterial en 31 pacientes diabéticos con microalbuminuria. Los resultados demostraron que ambos fármacos fueron igualmente efectivos en reducir el AER (promedio de reducción 30-40%) y tuvieron un efecto antihipertensivo comparable.


Benefit of Indapamide-Based Treatment on Mortality:
A Systematic Review and Meta-Analysis

J. Chalmers, J.J. Mourad, M. De Champvallins, G. Mancia. The George Institute for Global Helth, University of NSW, Sydney, AUSTRALIA, ESH blood pressure clinic, St Joseph Hospital, Paris, France, Institut de Recherches Internationales Servier, Suresnes, France, Departament of Internal Medicine, University Milan-Bicocca, S. Gerardo Hospital, Monza, Italy
2019


Comentario:
Objetivo del estudio: Evaluar el mejoramiento en todas las causas de muerte y los resultados cardiovasculares asociados a la administración del diurético “tipo tiazídico” Indapamida y así también como fármaco antihipertensivo en estudios controlados aleatorizados.
Método: Se investigó la literatura para todos los estudios de largo plazo de morbi-mortalidad que comparaban Indapamida (sola o en combinación con Perindopril) con placebo en adultos con a lo menos un factor de riesgo cardiovascular mayor. Las variables incluyeron todas las causas de mortalidad, la muerte cardiovascular y el accidente cerebrovascular fatal. Se realizó un metanálisis (con efecto fijo y aleatorio) con los datos que fueron extractados por 2 revisores independientes.
Resultados: Cuatro estudios internacionales versus placebo reunieron los criterios de selección: El estudio PATS, un estudio de 2 años chino (Indapamida 2.5 mg al día), y el PROGRESS, un estudio internacional de 4 años (Indapamida 2.5 mg mas Perindopril 4 mg), ambos en pacientes con historia de accidente vascular encefálico o crisis isquémica transitoria; el HYVET, estudio internacional de 2 años en hipertensos adultos mayores (Indapamida SR 1.5 mg mas la opción de Perindopril 2-4 mg), y el ADVANCE, un estudio internacional de 4 años en pacientes con diabetes de tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular (combinación única de Perindopril 4 mg/Indapamida 1.5 mg). El número de pacientes en riesgo eran los siguientes: PATS (Indapamida = 2841; Placebo = 2824), PROGRESS (Ind = 1770; Plc = 1774), HYVET (Ind =1933; Plc = 1912), ADVANCE (Ind = 5569; Plc = 5571). El metanálisis con efecto fijo para las 3 variables de mortalidad encontró baja hetereogenicidad. Los cocientes de riesgo demostraron una reducción estadísticamente significativa en las variables de los pacientes tratados con Indapamida comparados con aquellos tratados con Placebo.
Conclusiones: En poblaciones de pacientes relativamente diferentes, el tratamiento a largo plazo con Indapamida redujo el riesgo en todas las causas de mortalidad en un 15% , en muerte cardiovascular en un 21% y en accidente cerebrovascular fatal en un 37% .


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